Оформление и хранение амбулаторных карт

Самая важная информация и ответы на вопросы в статье: "Оформление и хранение амбулаторных карт". Актуальность данных для 2020 года вы можете уточнить у дежурного консультанта.

Приложение N 4. Рекомендации по организации хранения и выдачи амбулаторных карт в регистратуре

Приложение N 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.02.2015 N 594

Рекомендации по организации хранения и выдачи амбулаторных карт в регистратуре

1. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача медицинской организации.

2. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

3. Медицинская карта амбулаторного больного является документом медицинской организации и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну.

4. Медицинская карта амбулаторного больного хранится в регистратуре: по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам и алфавиту (при отсутствии участков в соответствии с системой хранения медицинских карт амбулаторного больного, принятой в конкретной медицинской организации). Хранение медицинских карт амбулаторного больного в регистратуре осуществляется на специальных стеллажах, обеспечивающих удобный и быстрый поиск карт. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

5. Пациент или его законный представитель (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство), имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.

6. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

7. В регистратуре поликлиники при первичном обращении на пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного, в которую вносятся следующие сведения:

— фамилия, имя, отчество (полностью);

— дата рождения (число, месяц, год);

— адрес по данным регистрации на основании документов, удостоверяющих личность (паспорт, свидетельство о регистрации и другие);

— серия и номер полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой организации, выдавшей полис;

— код льготы, период ее действия.

8. После завершения приема все медицинские карты амбулаторного больного сдаются в регистратуру.

9. Накануне, перед днем приема, медицинские регистраторы осуществляют поиск амбулаторных карт пациентов, назначенных на прием к врачам поликлиники на следующий день. По контактным телефонам уточняют придут ли пациенты на прием, оформляют и раскладывают амбулаторные карты пациентов по ячейкам врачей, осуществляющих прием.

10. При назначении повторного визита пациентов медицинские карты амбулаторного больного раскладываются в ячейку врача (в соответствующий день недели согласно дате повторного приема).

11. При назначении консультации врача-специалиста поликлиники с приема медицинская карта амбулаторного больного передается с сопроводительным листком непосредственно в кабинет врача-консультанта.

12. При назначении рентгенологического исследования, УЗИ-исследования, эндоскопического исследования и т.д. медицинскую карту амбулаторного больного необходимо передавать по запросу в день исследования в кабинет исследования с последующим возвратом в этот же день.

13. Во всех случаях изъятия амбулаторных карт пациентов (на проверку, экспертизу, подготовку ответов на запросы и т.д.) из регистратуры медицинский регистратор оставляет запись в журнале с отметкой об изъятых картах, времени их изъятия, цели изъятия, времени возврата и местонахождении их вне регистратуры.

14. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.

>
N 5. Примерный алгоритм действий медицинского регистратора при общении с пациентом
Содержание
Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 февраля 2015 г. N 594 «Об организации работы регистратур».

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Медицинская документация статус, виды, учет, хранение и оформление

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно-гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных
судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Читайте так же:  Какие льготы имеет ветеран труда россии

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

  • медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
  • медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
  • медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
  • медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
  • медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Положение о хранении медицинской карты пациента

Положение
о хранении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, основаниях, сроках и порядке предоставления пациенту либо его законному представителю медицинской карты (оригинала, копий) и выписок.

I. Общие положения

2. Амбулаторная карта является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и персональные данные пациентов.

3. Пациент лично либо его законный представитель имеют право ознакомиться с информацией, содержащейся в амбулаторной карте, получить выписку из амбулаторной карты, копию либо оригинал амбулаторной карты, в соответствии с установленным порядком в учреждении.

4. Копии, выписки и оригинал амбулаторной карты предоставляются лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство), а так же без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»),

5. Требования настоящего Положения не распространяются на случаи, когда медицинские документы (их копии) и выписки из них предоставляются пациенту либо его законному представителю в целях оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации (ее структурных подразделениях), в которой осуществляется ведение и хранение его медицинских документов, а также на случаи, когда законодательством Российской Федерации установлен иной порядок предоставления (выдачи) медицинского документа определенной формы, копии медицинского документа либо выписки из медицинского документа.

6. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.

II. Порядок предоставления амбулаторной карты (копии), выписок

1. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них по его желанию осуществляется за определенный период времени, однократно и в количестве одного экземпляра, за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из медицинских документов предусмотрена законодательством Российской Федерации в целях реализации прав или обязанностей пациента.

2. В случае смены пациентом места жительства и необходимости получения амбулаторной помощи в другой медицинской организации, ему предоставляется копия амбулаторной карты или выписка из нее, в соответствии порядком и сроками утвержденными настоящим положением.

3. Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент (законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации):

Читайте так же:  Как оформить туристическую визу в китай

1) представляет письменное заявление о предоставлении медицинских документов (их копий, выписок из них) (далее — заявление) либо запрос органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, либо запрос от иной медицинской организации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи;

2) представляет копию, а также предъявляет при подаче заявления, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них документ, удостоверяющий личность:

Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия.

5. Заявление составляется на имя главного врача в свободной форме или по приложению № 1 к настоящему порядку.

6. Заявление должно содержать:

1) сведения о пациенте:

  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • адрес места жительства (места пребывания);
  • почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты;

2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;

3) наименования медицинских документов, которые или копии которых пациент (его законный представитель) намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка из его медицинских документов;

4) цели получения медицинских документов (их копий) или выписок из них;

5) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (при личном обращении, по почте, в электронной форме);

6) дату подачи заявления и подпись пациента (его законного представителя).

7. Прием, регистрацию и хранение поступивших заявлений, запросов осуществляет:

  • в поликлиническом подразделении – старший регистратор;
  • в педиатрическом отделении поликлиники – медицинский статист.

8. Старший регистратор, медицинский статист соответственно регистрируют заявления в специальном журнале (приложение № 2 к настоящему порядку).

Порядок выдачи копии амбулаторной карты

9. В случае запроса копии амбулаторной карты, старший регистратор, медицинский статист соответственно после получения резолюции главного врача оформляет копию амбулаторной карты в срок до 15 рабочих дней.

11. Копия амбулаторной карты прошивается, нумеруется и заверяется на последней странице отметкой «Копия верна», подписью заведующим структурным подразделением с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также гербовой печатью учреждения.

12. Первая страница копии должна иметь лицевую сторону амбулаторной карты.

13. После оформления копии, амбулаторная карта и заявление возвращаются старшим регистратором, медицинским статистом соответственно в регистратуру.

14. Оформление и выдача копий медицинских документов с оформлением журнала регистрации, возложена на старшего регистратора, медицинского статиста соответственно.

Порядок оформления и выдачи выписок из амбулаторной карты

15. В случае запроса выписки из амбулаторной карты, такой запрос регистрируется старшим регистратором, медицинским статистом соответственно в журнале, при необходимости предоставляется информация о сроках выдачи выписки и передается заявление и амбулаторная карта заведующей структурным отделением.

При личном обращении пациента, выписка может оформляться без запроса, по его устной просьбе, особенно для тех пациентов, которые вынуждены обращаться за медицинской помощью в другое лечебное учреждение за оказанием экстренной и неотложной помощи. В этом случае выдачу выписки осуществляет лечащий врач или заведующий отделением.

16. Выписки из медицинских документов оформляются лечащим врачом по учетной форме 027/у.

17. На выписке проставляется штамп медицинской организации, она подписывается врачом, заверяется личной печатью врача и печатью медицинской организации.

18. Выписка должна содержать информацию о заболевании:

  • дата установления диагноза являющегося причиной диспансерного наблюдения и/или инвалидности или причиной обращения за амбулаторной помощью;
  • дополнительные методы лабораторных и инструментальных методов исследований подтверждающих диагноз и течение заболевания;
  • рекомендации по лечению и реабилитации, в т.ч. с указанием наименования лекарственных препаратов требующих постоянный и/или курсовой прием.

19. Предоставление выписки по запросу (заявлению) осуществляет старший регистратор, медицинский статист соответственно.

20. При необходимости лечащий врач и (или) заведующий отделением должны сопроводить выдачу предоставляемых сведений устными разъяснениями в доступной форме.

21. После оформления выписки, амбулаторная карта и заявление возвращаются лечащим врачом либо его медицинской сестрой в регистратуру.

22. Выписка из амбулаторной карты предоставляется пациенту (его законному представителю) в срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня регистрации соответствующего заявления.

[1]

23. Контроль за оформлением выписки из амбулаторной карты и соблюдением сроков её оформления возлагается на заведующего отделением.

Порядок оформления и выдачи оригинала амбулаторной карты

24. Выдача пациенту (его законному представителю) первичных медицинских документов ограничивается случаями, не связанными с выносом указанных документов за пределы медицинской организации, осуществляющей их хранение.

В иных случаях первичные медицинские документы выдаются на основании письменного обращения, в котором указываются цели выдачи соответствующих документов и срок, в который пациент (его законный представитель) обязуются возвратить их в медицинскую организацию, осуществляющей их хранение (форма заявления приведена в приложении № 1/2).

К письменному обращению в обязательном порядке прилагается копия документа, удостоверяющего личность (согласно подп. 2 п. 3 настоящего Положения).

25. В случае предоставления пациенту либо его законному представителю оригинала медицинского документа в медицинской организации сохраняется его копия (возможно в скнированном виде). Копированию (сканированию) подлежат сведения за последние 4 года. Копирование (сканирование) обеспечивает старший регистратор, медицинский статист соответственно.

[2]

26. Прием, регистрацию и хранение поступивших заявлений осуществляет старший регистратор, медицинский статист соответственно.

27. Старший регистратор, медицинский статист соответственно регистрирует заявления в специальном журнале (приложение № 3 к настоящему порядку).

28. Заявления и журнал выдачи оригиналов медицинских документов хранятся в регистратуре и передаются по смене.

29. В случае если пациент (его законный представитель) не осуществил возврат амбулаторной карты в срок, указанный в письменном обращении, медицинская организация вправе отказать в выдаче первичных медицинских документов указанным лицам при их последующих обращениях.

30. При выдаче пациенту (его законному представителю) результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований старший регистратор, медицинский статист соответственно обеспечивает сохранение копии таких результатов.

31. Выдача оригинала амбулаторной карты пациенту (его законному представителю) осуществляется в срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня регистрации соответствующего заявления.

32. О случаях нарушение сроков возврата оригинала амбулаторной карты, заведующая отделением ежемесячно информирует главного врача.

Читайте так же:  Как сделать дарственную на недвижимость

Оформление и хранение амбулаторных карт

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

В рамках круглого стола речь пойдет о Всероссийской диспансеризации взрослого населения и контроле за ее проведением; популяризации медосмотров и диспансеризации; всеобщей вакцинации и т.п.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Должна ли медицинская организация выдавать амбулаторную медицинскую карту на руки пациенту, который планирует пойти на прием к врачу в другую больницу, или можно предоставить выписку из медицинской карты с результатами анализов и обследования?

Видео (кликните для воспроизведения).

Ответ подготовил:
Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ
Васильев Александр

Ответ прошел контроль качества

25 октября 2019 г.

Материал подготовлен на основе индивидуальной письменной консультации, оказанной в рамках услуги Правовой консалтинг.

————————————————————————-
*(1) Ранее этот документ именовался медицинской картой амбулаторного больного (смотрите п. 1.2 приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255).

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Все права на материалы сайта ГАРАНТ.РУ принадлежат ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС». Полное или частичное воспроизведение материалов возможно только по письменному разрешению правообладателя. Правила использования портала.

Портал ГАРАНТ.РУ зарегистрирован в качестве сетевого издания Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзором), Эл № ФС77-58365 от 18 июня 2014 года.

ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 119234, г. Москва, ул. Ленинские горы, д. 1, стр. 77, [email protected]

8-800-200-88-88
(бесплатный междугородный звонок)

Редакция: +7 (495) 647-62-38 (доб. 3145), [email protected]

Отдел рекламы: +7 (495) 647-62-38 (доб. 3136), [email protected] Реклама на портале. Медиакит

Если вы заметили опечатку в тексте,
выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Положение о выдаче амбулаторных карт

Положение о выдаче амбулаторных карт пациента и их законным представителям!

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ (МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО) И ИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).

На основании Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья»,ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» ст.22 «Информация о состоянии здоровья»ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья», Письма МЗСР РФ № 734/МЗ-14от 4 апреля 2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152- ФЗ «О персональных данных» (с изменениями и дополнениями).

1. «Карта амбулаторного пациента» является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона российской Федерации от 21.11.2011. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации»).

2. «Карта амбулаторного пациента» хранится в регистратуре поликлиники согласно ст.22 «Информация о состоянии здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Основ законодательства РФ.

3. «Карта амбулаторного пациента» предоставляется лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов. подтверждающих его законное представительство) и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям. предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»). Пациент лично, либо его законный представитель (ст.54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья») имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.

4. Факт выдачи «Карты амбулаторного пациента» регистрируется медицинским регистратором поликлиники в специальном журнале установленной формы на основании личного заявления пациента(законного представителя) с разрешения руководителя лечебного учреждения или заведующего отделением.

ПОРЯДОК ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ:

1.Пациент или его законный представитель (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство имеют право обратиться к своему лечащему участковому терапевту или врачу его заменяющему, либо к лечащему врачу-специалисту в часы его работы для ознакомления с амбулаторной картой (медицинской картой амбулаторного больного) и иной медицинской документацией, содержащей данные о состоянии здоровья пациента (персональные данные).

2. Выдача амбулаторной карты на руки пациенту (законному представителю) возможна в исключительных случаях при его направлении лечащим врачом поликлиники на консультацию в другую Медицинскую организацию или на лечение по решению Врачебной Комиссии, после письменного заявления гражданина (законного представителя) с полным указанием ФИО, адреса. паспорта, телефонов и с указанием обязательства возврат, т.е. срока возврата медицинской карты.

3. Лечащий врач фиксирует Факт выдачи карты в регистратуре в соответствующем журнале с указанием причины выдачи и сроков возврата документации.

4. Пациент имеет право обратиться к лечащему врачу. либо к заведующему отделением, либо к председателю Врачебной Комиссии, либо к начальнику поликлиники с посменным заявлением для предоставления в течении 7 рабочих дней копии медицинской документации или выписки из амбулаторной карты для обследования и лечения по имеющемуся заболеванию в другой медицинской организации.

5. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором была оформлена, недопустимо!

Где должны храниться медицинские карты?

В поликлинике обязывают оставлять медицинскую карту в регистратуре. Скажите, где они должны храниться?

Отвечает юрисконсульт детской городской поликлиники № 118 Департамента здравоохранения Москвы Михаил Жамков:

— Согласно Приказу № 834 н медицинская карта является одним из основных учётных медицинских документов, которые используются в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Она служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, поскольку в ней отражается течение болезни, а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом. Сведения, содержащиеся в медицинских картах, необходимы для составления отчётности по всем видам и формам, которые установлены для медицинских организаций и которую они обязаны предоставлять в сроки и в объёме, определённые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с п. 11, п. 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 30 Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006, медицинская организация обязана в установленном порядке вести медицинскую документацию, а также обеспечивать её учёт и хранение.

Читайте так же:  Как получить копию трудовой, заверенную работодателем

В письме Минздрава России от 4 апреля 2005 г. № 734/МЗ‑14 «О порядке хранения амбулаторной карты» разъяснено, что медицинская карта пациента хранится в регистратуре. Выдача медицинской карты на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

Таким образом, обязанность по ведению, учёту и хранению медицинских карт с соблюдением мероприятий по обеспечению конфиденциальности содержащихся в них сведений, возложена федеральным законодательством на медицинские организации.

Сроки хранения медицинской документации

Медицинская документация, особенно первичная, играет основополагающую роль в правоотношениях между пациентом и медицинской организацией, поскольку удостоверяет факты и события, отражающие ход диагностики, лечения, и иных мероприятий. Обязанность по хранению медицинской документации в соответствии с пунктом 12 частью 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» возложена на медицинскую организацию.

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» термина «медицинская документация» не раскрывает.

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в котором регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень медицинской документации, не принят.

Основным актом, устанавливающим формы медицинской документации, в настоящее время является Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030, который, однако, утратил силу в 1988 году. На сегодняшний день, данный Приказ может применяться медицинскими организациями в соответствии с рекомендацией Минздравсоцразвития России (письмо от 30.10.2009 № 14-6/242888).

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» который обновил множество форм медицинской документации.

Некоторые формы медицинской документации строго регламентированы не только указанным приказом Минздрава России, но и иными нормативными актами. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ (утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н).

В общем и целом, к медицинской документации относится: медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинская карта стационарного больного; медицинская карта туберкулезного больного; медицинская карта больного венерическим заболеванием; история родов; история развития новорожденного; медицинская карта прерывания беременности; индивидуальная карта беременной и роженицы; карта донора; медицинская карта студента ВУЗа; медицинская карта ребенка; история развития ребенка; медицинская карта стоматологического больного; индивидуальная карта беременной и родильницы; различного рода медицинские справки, выписки из амбулаторной карты, медицинской карты, направления в МСЭ и др.

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации подробно раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды».

Порядок хранения медицинской документации

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Единый нормативно – правовой акт, определяющий порядок хранения медицинской документации в настоящее время отсутствует.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам. Интересно отметить, что Порядок заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н в отличии от ранее действовавшей Инструкции по заполнению учетной формы № 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 содержит гораздо меньше информации о порядке хранения данного документа (например, отсутствует норма о сроке хранения данного документа после смерти больного). При этом порядок заполнения учетной формы № 025/У содержит положение о том, что Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «2Л».

Выдача медицинской документации пациенту

При хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

  • выдача медицинской документации пациенту, которая является учетной, производится по его или законного представителя письменному заявлению, при наличии сведений в них, касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо для личного ознакомления, вынос медицинской документации за пределы медицинской организации не допускается;
  • в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну, медицинская документация выдается иным лицам в предусмотренных законом случаях либо с письменного согласия пациента.

Порядок хранения медицинской документации в архиве

Статьей 13 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в РФ» закреплено право организаций создавать архивы в целях хранения образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов, в том числе в целях хранения и использования архивных документов, не относящихся к государственной или муниципальной собственности.

Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В силу части 1 статьи 17 данного Федерального закона на организации возложена обязанность по обеспечению сохранности архивных документов в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативно – правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Установленные сроки хранения медицинской документации

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Читайте так же:  Кожевникова людмила анатольевна 52 года

Основным актом, определившим сроки хранения для медицинской документации в медицинской организации, является Приказ от 04.10.1980 № 1030. Однако, как уже было сказано ранее, данный приказ утратил силу и нормативным актом не является.

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, протокол паталого – анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патологоанатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного) (форма 013/у) (п. 35 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н).

Кроме того, на некоторые виды медицинской документации таковой срок не установлен (например, медицинская карта наркологического больного), однако, исходя из аналогии, следует, что срок хранения этого медицинского документа составляет 25 лет.

В общем и целом, в настоящее время установлены следующие сроки хранения по медицинской документации:

Вид медицинского документа

Срок хранения

Нормативно — правовой акт

Медицинские карты амбулаторных больных

Перечень типовых документов от 15.08.1988

Медицинские карты стационарных больных

Перечень типовых документов от 15.08.1988

История родов (форма 096/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Решения врачебных комиссий

Приказ от 05.05.2012 № 502н

Документы (планы, справки, карточки, списки, графики, переписка) о периодических медицинских осмотрах

Перечень типовых документов от 15.08.1988

Заключительный акт обязательного периодического медицинского осмотра работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными (опасными) условиями труда

Приказ от 12.04.2011 № 302н

Медицинская карта ребенка (форма 026/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Журнал учета приема больных и отказа от госпитализации (форма 001/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Журнал учета беременных, рожениц и родильниц (форма 002/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у)

Приказ от 04.10.1980 № 1030

Протокол патологоанатомического вскрытия

На срок хранения медкарты стационарного (амбулаторного) больного

Приказ от 06.06.2013 № 354н

Экспертная комиссия по работе с архивной медицинской документации

Ведомственный акт здравоохранения, устанавливающий правила хранения и уничтожения архивных медицинских документов, до настоящего времени не разработан. В данном случае следует руководствоваться некоторыми положениями Основных правил работы архивов организации от 06.02.2002 и Перечня типовых документов, образующихся деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

В целях определения сроков хранения документов и отбора их для включения в состав медицинского архива проводится экспертиза ценности документов. Данным вопросом занимается создаваемая в медицинской организации постоянно действующая экспертно – проверочная комиссия (ЭПК). Экспертиза ценности медицинских документов в медицинской организации проводится при составлении номенклатуры дел (это систематизированный перечень наименований дел, заводимых в делопроизводстве организации, с указанием сроков их хранения, по установленной форме), в процессе формирования дел и при подготовке дел к передаче в архив, а также в процессе подготовки к передаче дел на постоянное хранение.

По результатам экспертизы ценности документов составляются описи дел постоянного хранения, описи временного (свыше 10 лет) хранения, а также акты о выделении к уничтожению дел, не подлежащих хранению.

ЭПК занимается уничтожением тех форм медицинских документов, которые содержат значок ЭПК в нормативных документах, регулирующих сроки хранения. Такие нормативные документы были представлены в настоящей статье.

[3]

Уничтожение архивной медицинской документации

Медицинские документы уничтожаются по истечению срока хранения, а также на основании экспертизы ценности документов, выявившей документы, не подлежащих хранению. Уничтожение медицинских документов проводит комиссия (ЭПК), созданная на основании приказа руководителя медицинской организации. По результатам уничтожения медицинских документов составляется акт, в котором должны быть указаны уничтожаемые документы, способ их уничтожения, а также состав комиссии.

Ответственность за нарушения правил хранения медицинской документации

Статьей 13.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ, в виде предупреждения или наложения административного штрафа на граждан в размере от 100 — 300 рублей; на должностных лиц — от 300 – 500 рублей.

В соответствии со статьей 13.25 часть 2 КоАП РФ, за неисполнение обязанности по хранению документов, которые предусмотрены законодательством об обществах с ограниченной ответственностью и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и хранение которых является обязательным, а также нарушение установленных порядка и сроков хранения таких документов, общество с ограниченной ответственностью может быть привлечено к административной ответственности в виде административного штрафа на должностных лиц в размере от 2 500 – 5 000 рублей; на юридических лиц — от 200 000 – 300 000 рублей.

Видео (кликните для воспроизведения).

Также Уголовным кодексом РФ (часть 1 статьи 325 УК РФ) установлена уголовная ответственность за уничтожение, повреждение официальных документов, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности, в виде штрафа в размере до 200 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо обязательных работ на срок до 480 часов, либо исправительных работ на срок до 2 лет, либо принудительных работ на срок до 1 года, либо ареста на срок до 4 месяцев, либо лишения свободы на срок до 1 года.

Источники


  1. Иконы из собрания Церковно-археологического кабинета Московской Духовной Академии. — М.: PeNates-ПеНаты, Московская Православная Духовная Академия, 2015. — 32 c.

  2. Грудцына, Л. Жилищное право России. Учебник; М.: Эксмо, 2011. — 656 c.

  3. Руденко, Р. А. Р. А. Руденко. Судебные речи и выступления / Р.А. Руденко. — М.: Юридическая литература, 2016. — 368 c.
  4. Профессиональная этика и служебный этикет. Учебник; Юнити-Дана, Закон и право — М., 2014. — 560 c.
  5. Практика адвокатской деятельности / Под редакцией Л.И. Трунова. — М.: Юрайт, 2016. — 748 c.
Оформление и хранение амбулаторных карт
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here